新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故评估报告

新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故评估报告

2022年4月11日5时36分左右，新余钢铁集团有限公司焦化厂（以下简称新钢公司焦化厂）7m焦炉硫铵工序操作人员在进行饱和器倒换作业过程中，发生煤气中毒事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约300万元。

依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，2022年 7月 21日，新余市政府对《新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故调查报告》进行了批复结案(余府字〔2022〕34号)。根据《江西省人民政府办公厅关于印发<江西省生产安全事故报告和调查评估办法>的通知》(赣府厅字〔2022〕38号)和《新余市人民政府办公室关于成立新余市马洪建筑工程有限公司“4·9”高处坠落一般事故评估组和新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故评估组的通知》(余府办字〔2023〕27号)，2023年6月 6日，新余市应急管理局牵头成立新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故评估组(以下简称评估组)，评估组采取听取汇报、现场核查、查阅资料等方式,对事故调查处理落实情况进行全面调查评估,形成评估报告。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)评估组的组成情况

根据有关规定要求,市应急管理局成立了由市应急管理局党委书记、局长廖小伟任组长,市应急管理局二级调研员张友保任副组长，市应急管理局、市工信局、市公安局、市总工会等单位派员参加的评估组,开展事故调查处理落实情况评估工作。

(二)评估范围和内容

根据《江西省人民政府办公厅关于印发<江西省生产安全事故报告和调查评估办法>的通知》(赣府厅字〔2022〕38号),评估组重点对两方面进行了评估：一是事故责任追究落实情况;二是事故防范措施落实情况。

(三)被评估单位的基本情况

1.新余钢铁集团有限公司。新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）是一家产能达千万吨的大型国有钢铁联合企业、江西省工业骨干企业，法定代表人刘建荣，社会信用代码：91365001598600539。现有资产总值653亿元，在岗员工1.91万人。下属上市公司1家（新钢股份，股票代码600782）。2022年，新钢公司产钢1076万吨，实现营业收入1030亿元，经济效益位列中钢协93家大中型企业第18位、中国企业500强第230位、中国制造业企业500强第106位。2022年11月9日，国务院国资委批复新钢公司与中国宝武钢铁集团有限公司（以下简称中国宝武）联合重组。2022年12月23日，完成股东工商变更登记，新钢公司正式成为中国宝武一级子公司。

2.新钢公司焦化厂。新钢公司焦化厂是新钢公司下属的二级单位，始建于1966年，1970年建成投产。2022年12月，焦化厂并入炼铁厂，成立炼铁事业部，原焦化厂四个作业区为炼铁事业部焦化生产区，四个科室并入炼铁事业部对应四个科室。6m焦炉原地大修后于2022年12月投产，4.3m焦炉及其配套系统于2023年1月停产。炼铁事业部焦化生产区现6m、7m焦炉年焦炭产能260万吨。

二、事故责任追究落实情况

（一）事故责任人员党纪政纪处分落实情况。事故调查报告提出由新钢公司对敖绍荣、彭亚涛、洪洲、胡振华、蒋忠平、邹道志、许生根、黄峥嵘、胡晟、简阳、刘洪、傅曙光等12人给予党纪、政纪处分，已全部落实到位。

（二）事故责任人员行政处罚落实情况。事故调查报告提出由新余市应急管理局对敖绍荣、彭亚涛、洪洲、胡振华、蒋忠平、邹道志、许生根、黄峥嵘、胡晟等9人给予经济处罚（合计146.87万元），已全部落实到位。

（三）事故责任单位行政处罚落实情况。事故调查报告提出由新余市应急管理局对新钢公司给予100万元经济处罚，已落实到位。

三、事故防范措施落实情况

(一)新钢公司焦化厂

 整改措施一：新钢公司焦化厂要全面梳理安全生产责任制和有关规章制度。建立健全全员安全生产责任制，进一步明确各岗位人员的职责，组织修订安全生产规章制度和安全操作规程，做到有章可循，有规可依。

 落实情况：事故发生后，原焦化厂组织开展了一次自下而上的全员、全岗位安全风险辨识活动。结合辨识出来的安全风险，共对24个管理制度、所有岗位作业指导书进行了修订，并对全员进行了培训和考试。

整改措施二：新钢公司焦化厂要狠抓安全生产责任落实。完善安全管理组织体系，压紧压实各级各部门和岗位人员的安全生产责任；扎实开展全员安全和业务培训，提升员工安全技能；加强反违章检查力度，杜绝违章作业；加强安全生产考核奖励，提升安全管控能力。

 落实情况：焦化厂深刻吸取事故教训，狠抓安全生产责任落实，扎实开展全员安全和业务培训，累计培训人员973人次，提升员工安全技能。通过平安新钢视频监控、草料二维码平台、三有家园“安全随手拍”及现场安全检查，加强反违章检查力度覆盖面，事故发生后，累计发现违章行为418条、处罚418人次。

 整改措施三：新钢公司焦化厂要加强作业现场安全管理。开展系统性、全方位硫铵单元隐患排查，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，强化生产装置开停车作业票证办理和检查，及时消除作业现场事故隐患。

 落实情况：焦化厂每周一次安全大检查，厂部门每月一次安全大检查，及时发现并消除安全隐患。梳理并完善现场安全标识，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。硫铵饱和器开停、倒换作业执行审批作业票制度，作业前进行检查确认。强化安全管控措施，及时消除作业现场事故隐患，累计查出安全隐患1433条，排查整改1419条。

整改措施四：新钢公司焦化厂要健全完善应急预案体系。针对硫铵单元主要风险，完善专项预案和现场处置方案，及时开展演练和培训，提高员工安全施救意识和能力，配备必要的防护装备，确保及时处置各类突发事件。

落实情况：焦化厂健全完善硫铵单元应急预案体系。针对硫铵单元主要风险，完善现场处置方案。补充完善CO、H2S等固定式、便携式气体报警仪，现场配置充足的空气呼吸器等应急物资。大力开展演练和培训，2022年，以有毒气体泄漏为重点，焦化厂开展了各类事故应急演练活动；2023年上半年，炼铁事业部各作业区分别先后开展了危化品泄漏事故、煤气泄漏事故、皮带通廊火灾事故、高炉炉缸烧穿事故等应急演练活动；6月27日，新钢公司将在炼铁事业部焦化油库区开展粗苯泄漏事故应急演练活动。

(二)新钢公司

 整改措施五：新钢公司要牢固树立发展决不能以牺牲人的生命为代价的“红线”意识，坚决提高政治站位，把思想和行动统一到中央、省、市的决策部署上来；切实履行企业安全生产主体责任，督促二级单位严格贯彻执行公司的各项安全生产规章制度；严格贯彻执行《新余市安委会关于进一步加强新余钢铁集团有限公司安全生产工作的意见》。

落实情况：事故发生后，新钢公司采取各项措施：一是迅速召开会议进行部署，4月13日、4月19日，新钢公司两次召开安全生产专题会，4月24日召开党委常委会，传达省应急管理厅主要领导在约谈新钢公司安全生产工作时的讲话精神。二是认真开展各项排查整治活动。先后开展了“辨风险 反违章 查隐患 遏事故” 集中行动及“大反思 大讨论”、对照新《中华人民共和国安全生产法》开展企业主体责任检查、重大危险源及煤气专业安全专项大排查、新钢公司2022年事故防控攻坚工作等活动。三是对照国务院安委会安全生产“15条硬措施”和省市细化措施，推出新钢公司安全生产“25条措施”。四是对公司近3-5年典型事故进行深入分析，查找深层次问题，建立完善相关制度，先后修订完善了《检修安全管理规定》等体系文件20余个。

整改措施六：新钢公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。

落实情况：事故发生后，新钢公司第一时间将该起事故通报全公司，并将每年的4月11日定为新钢公司“安全警示教育日”。2022年6月14-22日，公司在“4·11”煤气中毒安全事故现场组织开展万人安全教育警示活动，上至公司领导，以及全体处级、科级干部，下至普通员工，共有18040人参加了现场警示活动。2023年新钢公司主要领导又一次在“4·11”安全教育警示日活动现场和有关会上作了讲话。以此来警示广大干部及员工，深刻吸取事故教训。

（三）属地政府和各行业安全监管部门

属地政府要切实履行对新钢公司的属地监管职责，深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施和江西省安委会安全生产五十条措施，要对照安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，严格履责，切实抓好新钢公司的安全生产工作；同时要举一反三，深入开展安全生产大检查，重拳出击，严厉打击安全生产违法违规行为。各对新钢公司负有安全生产监督管理职责的部门要严格按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的原则，主动担当，不得推诿扯皮，以严密的安全责任网推动新钢公司构建严密的风险防控网；同时要加强工作配合，加强联合执法与信息共享，既分工负责，又协作配合，形成齐抓共管、协同推进安全生产工作的良好格局。

落实情况：新余市委、市政府高度重视安全生产工作，认真履行属地责任，2022年，结合实际先后制定了安全生产66条具体举措、党政领导干部安全生产“责任清单”和“年度任务清单”、领导干部督导督查安全生产等工作制度，市委、市政府领导多次带队督导新钢公司安全生产工作。应急、发改、工信、住建、市场监管、消防等部门认真履行行业安全监管责任，相互配合，同向发力，并取得显著成效。2022年，新钢公司发生生产安全事故1起，死亡2人，同比分别下降了66.7%和50%；2023年上半年，公司发生生产安全事故1起，死亡1人，同比事故起数持平，死亡人数减少1人，下降50%。

四、评估结论

经评估,评估组认为事故企业能从此次事故中汲取教训,认真对企业进行全面排查,针对存在的安全事故隐患制定整改措施,严格执行落实事故整改措施的具体举措;事故发生地政府和各有关行业安全监管部门也能认真汲取事故教训,举一反三强化整改措施落实。目前,事故责任单位、事故责任人员的责任追究已按法定程序全部落实到位。

综上,根据相关法律法规以及调查报告批复要求,新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”煤气中毒一般事故调查处理已基本落实到位,相关单位和个人都从中汲取到事故教训,举一反三强化企业安全管理和责任落实,企业安全生产工作水平得到进一步提升,取得预期效果。

五、工作建议

各地党委政府要深刻吸取事故教训,深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神,坚决扛起安全生产政治责任,抓好责任落实,守住安全生产“基本盘”。各有关行业安全监管部门要按照职责定位,对照国务院安委会 15 条硬措施和省市具体措施抓好落实；要坚持聚力出击,深入推进重大事故隐患专项排查整治,加强重点行业、重点领域安全监管,狠抓隐患治理;要坚持问题导向,严格落实行政处罚、通报曝光、联合惩戒等措施,强化执法震慑。各生产经营单位要全面落实主体责任,持续开展“五个一”活动、“十个一次”工作,企业主要负责人和安全管理员要严格履行法定职责,要健全完善双重预防机制,规范安全风险辨识、分级、管控及告知等制度,如实告知一线从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,做好员工的安全生产教育培训,确保安全生产法律法规和内部规章制度的贯彻执行。

            新余钢铁集团有限公司焦化厂“4·11”

           煤气中毒一般事故评估组

2023年7月28日