江西新华新材料科技股份有限公司“10·29”起重伤害一般事故调查报告

         江西新华新材料科技股份有限公司“10·29”起重伤害一般事故调查报告


    2021年10月29日19时10分左右，江西新华新材料科技股份有限公司（以下简称新华公司）生产车间1名装卸工在２#仓库清理盘元线外包装时，被转运行车吊过来的另一组盘元线碰撞正在拆除外包装的盘元线挤压致死，直接经济损失约120万元。
    根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的规定，新余市人民政府批复成立了以市应急管理局二级调研员张友保为组长，市应急管理局、市公安局、市总工会派员参加的事故调查组。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关台账、询问相关人员，查清了事故相关单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。         
    一、事故单位概况
    新华公司是一家由国有企业控股，民营企业参股的企业，法定代表人为丁来安。该公司目前有8条生产线，产品主要是各种规格的低松弛预应力钢绞线，年产能约26万吨，现有员工381人，设立行政部、制造部、研发部、采购部等9个部门。产品主要应用于公路、铁路、桥梁、机场、码头、水电、核电、液化天然气储罐和大型高层建筑等国家重点基础建设工程。
    二、事故发生经过、救援及应急处置情况
  （一）事故经过及救援情况
    2021年10月29日19时左右，司机李健驾驶货车（车牌号：赣K82219）将从新钢公司拉来的一车盘元线开进新华公司2#仓库东头准备卸车，到操作室找装卸工邱云生办理交接手续，行车工章小娟开始用行车卸盘元线，通过行车将货车上的盘元线吊运至2#仓库西头（由于从新钢公司运来的盘元线不能立即使用，需在仓库内放置20天左右，事故现场如图1所示)。行车一次吊运两组盘元线,一组盘元线重约2吨。                                    
    行车吊运盘元线至2#仓库西头后，再将原先放置在仓库西头盘元线运至仓库东头备用。盘元线带有外包装，运至2#仓库东头备用的盘元线需要拆除外包装后才能使用。19时10分左右，行车工章小娟从货车上吊运两组盘元线离开后，装卸工邱云生从操作室出来进入2#仓库东头准备拆除堆在地上的盘元线外包装，此时货车司机李健站在货车车头位置。
    19时12分左右，装卸工邱云生开始拆2#盘元线外包装，行车工章小娟从2#仓库西头吊运两组盘元线至2#仓库东头。19时14分左右，行车工章小娟将吊运过来的3#和4#盘元线放下时，由于行车未停稳，盘元线晃动碰撞到堆放在地上的2#盘元线，此时装卸工邱云生正在1#盘元线和2#盘元线之间的间隙内拆除盘元线的外包装，2#盘元线被碰撞后产生位移，导致邱云生头部在2#盘元线和1#盘元线之间被挤压，造成其头部受伤。
    事故发生后，货车司机李健发现邱云生被挤压后立即向行车工章小娟呼喊停止作业，并立即拨打了120急救电话，章小娟立即打电话给值班工长廖卫平报告，廖卫平接到报告后先后向制造部部长余涛和公司副总经理黄吝根报告了事故情况，黄吝根接到报告后立即向公司总经理丁来安报告，总经理丁来安、党委书记黄吝根等相关领导第一时间赶到事故现场。19时26分左右，120救护车赶到现场，经急救人员现场确认，邱云生已经没有生命体征。
    （二）事故应急处置和事故报告情况
    事故发生后，新华公司立即向高新区应急管理局和新钢公司报告了事故情况，高新区应急管理局接到事故报告后立即向新余市应急管理局报告，新余市应急管理局接到事故报告后，立即指派相关人员赶往事故现场了解事故情况，同时按要求向省应急管理厅、市委和市政府值班室报告事故情况。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    （一）死者基本情况
    邱云生，男，42岁，大专文凭，江西宜春人，仓库库工。
    （二）直接经济损失情况
    依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，此次事故直接经济损失约120万元。
    四、事故发生的原因分析及性质
    （一）直接原因
    1.装卸工邱云生违反《装卸工序安全作业规程》，在行车卸货的过程中违规进入吊运现场拆除盘元线外包装。      
    2.行车工章小娟违反《起重设备操作安全作业规程》，未在地面指挥人员指挥下操作行车，在行车未停稳的情况下放下盘元线，导致吊运的盘元线（3#和4#盘元）由于惯性晃动撞击堆放在地面上的盘元线（1#和2#盘元）。
    （二）间接原因
    1.危险有害因素辨识不到位。吊运作业和盘元线外包装拆除作业安全风险辨识不到位，未辨识到装卸和盘元线外包装拆除交叉作业时带来的风险。
    2.安全生产规章制度不健全。安全生产责任制与安全作业规程不相对应，如行车工和装卸工等安全生产职责不明确，地面指挥人员未定岗定职。
    3.安全作业规程不完善。对行车工和装卸工的作业要求不够明确，造成在同一区域装卸作业、行车吊运作业和包装拆除作业同时进行。
    4.安全生产督促检查落实不到位。未发现员工习惯性违章作业，未消除生产安全事故隐患，安全生产考核不严，监管不力。
    5.现场作业环境不良。未划分安全作业区域、行车吊运区域、物料摆放区域和安全通道区域，现场照明不良，员工工作服与包装袋撞色，警示标志不足等。
    6.安全培训教育不到位。员工安全意识薄弱，存在思想麻痹情况，缺乏安全风险判断能力，造成违章作业习以为常

（三）事故性质
    经调查组认定，新华公司“10·29”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
    五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
    （一）建议免予追究的人员（1人）
    邱云生，男，群众，新华公司装卸工。违反《装卸工序安全作业规程》，在行车卸货的过程中违规进入吊运现场拆除盘元线外包装，对本起事故负主要责任。鉴于在事故中已死亡建议不予追究。
    （二）建议给予政纪处分和行政处罚的人员（4人）
    1.章小娟，女，群众，新华公司行车操作工。违反《起重设备操作安全作业规程》，未在地面指挥人员指挥下操作行车，在行车未停稳的情况下放下盘元线，导致吊运的盘元线由于惯性晃动撞击堆放在地面上的盘元线，对本起事故负主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予留用察看处理。同时建议由新余市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定给予0.9万元罚款的行政处罚。
    2.刘荣，男，群众，车间安全员。对本车间员工安全培训教育不到位，未能及时制止和纠正员工违反操作规程的行为，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予1.0万元罚款的行政处罚。
    3.吴杰峰，男，群众，仓库班长。对本班组岗位危险有害因素辨识不到位，对员工遵守各项安全规章制度监督不严，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政警告处分。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予0.8万元罚款的行政处罚。
    4.丁来安，男，群众，新华公司总经理，负责新华公司全面工作。作为新华公司主要负责人，对全员安全生产责任制落实和安全生产规章制度实施不到位等问题失察，督促、检查安全生产工作不力，对事故的发生负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定给予8.8万元罚款的行政处罚。
    （三）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚的人员（5人）
    1.赖燕飞，男，中共党员，新华公司车间副主任。组织开展安全生产检查不力，对生产安全事故隐患未能及时发现并消除，对员工违章作业考核不严，监管不力，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将赖燕飞有关问题线索移交新华公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚1.2万元罚款的行政处罚。
    2.廖林峰，男，中共党员，新华公司车间书记，负责新华公司车间党委全面工作。未能按照“党政同责、一岗双责”的要求正确履行安全生产职责，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将廖林峰有关问题线索移交新华公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚1.2万元罚款的行政处罚。
    3.廖志勇，男，中共党员，新华公司车间主任，全面负责本车间工作。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，对安全生产工作督促、检查不力，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将廖志勇有关问题线索移交新华公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚1.4万元罚款的行政处罚。
    4.余涛，男，中共党员，新华公司制造部长。组织审定本公司安全生产规章制度、操作规程不严，组织本公司安全生产教育和培训不到位，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内警告、行政记过处分，将余涛有关问题线索移交新华公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以处罚1.6万元罚款的行政处罚。
    5.黄吝根，男，中共党员，新华公司党委书记、副总经理，分管安全生产工作。部署落实本公司安全生产工作不到位，检查、指导、考核各部门的安全生产工作不严，未能按照“党政同责、一岗双责”的要求正确履行安全生产职责，对事故的发生负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予党内严重警告、行政记大过处分，将黄吝根有关问题线索移交新钢公司纪委处理。同时建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予6.0万元罚款的行政处罚。
    （四）对事故发生单位的处理建议
    新华公司,作为事故发生单位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对员工的安全生产教育和培训不到位，安全生产标准化运行不规范。建议由新余市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定给予65万元罚款的行政处罚。
    六、事故防范和整改措施
    （一）新华公司要全面梳理安全生产责任制和有关规章制度，建立健全全员安全生产责任制，进一步明确各岗位人员的职责，组织修订安全生产规章制度和安全操作规程，做到有章可循，有规可依。
    （二）新华公司要建立健全双重预防机制。建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
    （三）新华公司要进一步强化企业主体责任。落实“三管三必须”要求，强化安全生产标准化运行，提高安全生产水平，确保安全生产。
    （四）新华公司要加大对从业人员的安全生产教育和培训。保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
    （五）新华公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，要杜绝习惯性违章，消除员工的司空见惯和习以为常心理，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。
    （六）高新区应急局要进一步落实属地监管责任，严格按照上级有关要求落实各项工作，强化对企业的源头管理，建立健全相关监管台账，切实防范生产安全事故发生。