2023年,全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神和全国两会精神,认真落实全国、省医疗保障工作会议精神,市委九届五次全会精神,聚焦“作示范、勇争先”的目标定位,按照省局“整体工作创一流、特色工作创唯一、单项工作争先进”要求,加快推动各项改革任务见行见效,促进我市医疗保障事业高质量发展,以优异成绩迎接复市40周年。
一、深入学习宣传贯彻党的二十大精神
组织实施党的创新理论学习教育计划,全面落实党员教育培训年度重点任务,突出政治忠诚教育、党性教育和理想信念教育,面向全体党员开展党的二十大精神集中培训。持续深化“我为群众办实事”和“我担当我负责”承诺践诺等活动。按照《关于在全党大兴调查研究的工作方案》要求,结合医保工作实际,在全市医保系统中开展抓党建促学习竞赛、抓党建促调查研究、抓党建促业务提升“三抓三促”活动。大力推进学习竞赛、项目攻坚行动;大兴调查研究之风,紧盯问题搞调研,重点围绕项目推进、民生事业等方面问题,列出调研课题清单,主要领导带头到县区、乡镇、村委开展调研,10月底前,各分管领导、业务科室至少要到基层开展2次调研,班子成员要到各自挂点党支部联系点开展党的二十大精神宣讲2次,有针对性地研究提出一批能解决实际问题、具体可操作的实招硬招;坚持“开门办医保”,进一步提高医保经办电话咨询服务工作科学化、规范化水平,畅通群众咨询投诉渠道,加大对医保政策的及时宣传,持续推动打造模范机关,深化“新医保心服务”党建品牌建设,持续推动作风改进,落实电话咨询“闭环”管理制度,不断增进参保群众的获得感和满意度。
[责任领导:李宏、甘丽华、傅江帆、刘亮、章炎根、李建平,责任科室:局办公室、市医保中心办公室、党支部]
二、完善医疗保障待遇制度体系
重点工作:持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略,全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度,做好农村低收入人口分类资助参保和分层救助,健全防止因病返贫致贫预警监测长效机制。全面落实职工医保门诊共济保障机制,实施职工医保普通门诊统筹,扩大职工医保个人账户使用范围,实现个人账户家庭共济使用。落实生育保险优化政策,按国家和省部署,执行统一规范的生育津贴支付政策,提高生育保险和居民医保对生育医疗费用的保障能力。探索推进发展与基本医保相衔接的普惠型商业健康保险,进一步健全我市多层次医疗保障体系,支持职工使用医保个人账户为本人和家庭成员购买商业健康保险,促进其与基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接。统筹推进医保信息化和标准化建设,提升医保服务支撑能力,提高“互联网+医保”业务供给能力,加强医保保障网络安全和数据保护工作,促进医保信息化标准化工作规范发展。及时化解医保各类矛盾纠纷,扎实做好医保领域信访维稳工作。
特色工作:加强门诊特殊慢性病精细化管理,根据省医保局统一部署,扩大门诊特殊慢性病病种范围,合理调整各病种支付标准,持续落实门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制,适时向其它病种延伸。
[责任领导:傅江帆,责任科室:待遇保障科]
三、加强医药服务管理、集采落地等工作
重点工作:落实疫情防控相关费用保障,严格按国家、省局关于落实新冠病毒感染费用保障政策的工作要求,配合财政、卫健部门做好住院患者财政支付统计、审核工作,并持续督导、跟进《新余市医疗保障局新余市财政局新余市卫生健康委员会关于实施新型冠状病毒感染“乙类乙管”后医疗保障优化措施的通知》的政策落实情况;推进2022版国家医保药品目录和《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2022版)》在我市的落地执行,并做好三大目录的解释工作,落实医保支付标准政策,探索我局医保医疗专家团队参与目录释义的工作模式;扎实开展“两定”医药机构绩效管理评估,实行宽进严管的动态退出机制;执行“双通道”药品管理制度,做好双通道医药机构的监督管理和退出工作;组织做好省级安排的集采工作,并配合好南昌、九江牵头的集采任务;组织开展全市价格对应体系改革前期调研工作,由目前实施的四级价格体系,比照医疗机构等级对应成三级价格体系,并评估医疗费用的影响、医保基金的影响及群众负担情况的变化等情况;扎实推进我市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革三年行动计划,完成全市DIP支付方式改革工作,6月前实现实际付费;做好医疗服务价格动态调整工作,今年拟进行全市医疗服务价格调整;开展全市定点医药机构信息收集工作,进一步完善相关基础信息。
特色工作:1.深化集采落地、创新督导模式。做好集采药品与耗材落实工作,建设完成我市医疗机构集采药品、耗材预警系统,并结合省局数据通报,实时掌握我市集采药品、耗材采购数据,并以督导、约谈等形式,探索符合我市实际情况的检查、督导制度,探索医疗机构集采工作与DIP支付方式考核系数挂钩的考核模式,保障我市集采药品、耗材落地实施;探索我市药店(含连锁、单体)参与集采药品、耗材的采购工作,拟依托我市药店协会平台,以我市统筹区为单位,药店整体参与集采工作并内部二次分配;做好资金结余留用工作,通过正向激励、纵向反馈、横向检查等多种措施,确保我市群众享受集采政策红利。
2.价格动态调整,总量结构优化。根据医疗服务价格动态调整制度,拟开展2023年全市医疗服务价格调整工作,参考赣州市医疗服务价格国家试点工作成效并结合我市实际,初步按照调价总量不变、结构调整的思路进行调价,降低一部分价格高于医保支付标准及耗材、设备成本占比高医疗服务项目价格,腾出价格空间,提升一部分价格低于医保支付标准及医疗服务技术含量占比高医疗服务项目价格,做到总量不变,价格有升有降,结构合理优化,在不增加群众就医负担的同时促进医疗机构健康发展,同步做好省局部署的价格监测工作。
3.完善“双通道”政策管理,落实推退出机制。加强与经办中心、各具有“双通道”资格医药机构政策沟通、解释工作,重点宣传、落实好双通道药品“就高不就低”政策,并及时进行政策更新、跟进;强化“双通道”资格医药机构管理工作,全面摸排,完善双通道资格医药机构的分布,满足全市群众就医需求,探索执行退出机制,对不符合相关要求的“双通道”资格医药机构,取消其资质。
[责任领导:甘丽华,责任科室:医药服务管理科]
四、持续强化基金监管工作
重点工作:以“医保基金监管安全规范年行动”为主线,压实医保行政监管、经办稽核、基金监测三方职责,协同推进“三位一体”工作机制落地落实。充分运用年度考核“指挥棒”,抓好县区综合评价,压紧压实县区监管责任。落实医保基金监管信用体系建设三年行动计划,制定具体实施方案,推动实施分级分类监管,建立健全守信激励和失信惩戒机制。落实省级飞行检查任务,抓实日常监督检查,完善打击欺诈骗保联席会议制度,聚焦重点领域开展专项行动,强化联合惩戒、协同治理。推进举报线索处理试点工作,开展集中宣传月“春雷行动”,加大案例曝光,畅通举报渠道,落实举报奖励。加强智能监管子系统应用,利用智能监管数据针对性开展监督检查。积极开展业务培训,提升监管业务能力。开展医保转移支付和基本医疗保险基金绩效评价,常态化做好医保基金风险预警分析。
特色工作:将医保监测、信用体系建设、基金监督检查融为一体,积极引入第三方力量协同配合,运用“监测、信用、检查”相结合的方式,力争在分类监管、精准监管上创特色、出亮点,助推打造“勤廉医保·基金卫士”品牌。
[责任领导:刘亮,责任科室:财务基金科]
五、推进经办业务和信息化建设
重点工作:落实全省医疗保障经办服务体系改革举措,持续推进医保“村村通”建设与使用,进一步宣传和推广医保电子凭证应用,持续提高医保电子凭证的激活率和结算率,激活率累计达到80%,结算率保持40%以上。加强医保基金财务管理,规范管理医保统计数据,合理编制和执行基金预算,做好基金统计规范化建设。加强内控稽核管理,完善定点机构协议管理制度,进一步规范两定机构管理,规范医疗服务行为,确保医保基金使用安全。组织开展好两定机构评估准入工作。全面落实医保政务服务事项清单2.0版,深化窗口综合柜员制改革,全面应用“好差评”评价体系,通过责任追究来完善管理及规范业务流程。持续推动医药机构接入医保移动支付应用,力争在2023年底前实现三级及日均结算超过1000笔的二级定点医疗机构开通医保移动支付功能,完成医保混合支付建设模式。年底前实现推进全部三级定点医疗机构接入国家医保APP地方专区、江西智慧医保APP、“赣服通”医保专区。按省医保局部署,年内实现省内异地就医无备案,异地备案期间内回参保地就医直接结算。
特色工作:1.对新增的医药机构进行业务培训,宣传相关政策,建立谈话提醒制度。2.根据参保单位需求,提供菜单式服务,与社区建立联动机制,为残疾人士、老年人、行动障碍等困难群众提供上门经办服务。
[责任领导:刘亮、李建平,责任科室:市医保中心办公室]
六、全面加强自身建设
落实党中央决策部署开展好主题教育工作。精心组织实施,认真开展好学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育,按照《关于在全党大兴调查研究的工作方案》工作要求开展调查研究,确保取得实效。切实提高党内政治生活质量。抓实“三会一课”、主题党日,丰富内容和形式,增强组织生活会和民主评议党员的针对性实效性。以建设政治功能强、支部班子强、党员队伍强、作用发挥强的“四强”党支部为目标,推进党支部标准化规范化建设。每年至少2次专题研究党建工作,充分发挥党内政治生活的“熔炉”作用。全面加强党建品牌“新医保心服务”建设,坚持以党建工作为引领,促进医保事业高质量发展。深入推进全面从严治党加强党风廉政建设。每年至少2次专题研究党风廉政建设工作,落实全面从严治党主体责任,严格落实中央八项规定精神,严守党纪政纪。以深化打造“勤廉医保·基金卫士”党风政风品牌为抓手,推动党风廉政建设与医保业务同谋划、同部署、同落实,压实“一岗双责”,推进作风建设,做好风险防控,加强干部职工日常教育和监督管理。全面落实意识形态责任制。每年至少2次专题研究意识形态工作(含网络意识形态工作),做好创新党的理论武装、红色基因传承各项工作,完善防范化解意识形态领域重大风险专项小组工作机制,定期分析研判意识形态领域情况,会商研判意识形态领域重大风险隐患,建立完善监测、研判、回应机制,健全重大舆情和突发事件舆论引导机制,防范化解意识形态领域风险,妥善处置重大事件、重要情况、重要社情民意中的倾向性、苗头性问题,维护意识形态安全。全面落实平安建设和市域治理现代化工作要求。每年至少2次专题研究平安建设工作,深入贯彻习近平总书记视察江西重要讲话精神和关于安全生产重要论述,推动安全再提标,维护人民群众生命财产安全。不断完善机关内控制度。完善学习、财务等制度,健全督导考核工作机制,着力推动制度化、程序化、规范化建设。加强业务学习、培训和研讨,适时邀请省局领导、行业专家来余讲座授课,解读相关政策法规,提高机关干部业务水平。进一步加强宣传信息工作。严格按照《新余市2023年新闻报道达标要求和考核办法》要求,向国家、省市各级媒体平台,积极宣传履职成效和特色亮点,不断提高新余医保工作影响力,拓宽渠道加大医保政策的宣传和解读,扩大知晓率,主动回应群众关切。
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