新余市医疗保障局2024年法治政府建设工作报告

    2024年，我局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实省委全面依法治省委员会、市委全面依法治市委员会工作部署，牢固树立法治思维，坚持依法行政，加强法治医保建设，各项工作在法治轨道上有力推进。现将我局2024年法治政府建设工作报告如下。

一、履职情况及取得的成效

(一)加强组织领导，抓好部署落实

1.深入学习贯彻习近平法治思想。局党组中心组深入学习贯彻习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于法治建设的最新重要指示精神，做到头雁效应，要求全体干部职工学有所得、学有所思、学有所悟，将所学的法治精神融入日常的工作当中，明确要求我局工作人员牢固树立“法定职责必须为、法无授权不可为”的法治理念，以习近平法治思想去看待、解决医保领域存在的舆情及信访问题。

2.严格落实法治政府建设责任制。坚决执行国家、省、市关于全面依法治国的重大决策部署和工作要求，严格履行法治建设第一责任人职责，切实承担重要组织者、推动者和实践者的职责，主动部署全局法治建设重要工作、过问重大问题、协调重点环节、督办重要任务。应急管理、安全生产各项工作纳入法制化轨道。成立以局长任组长，局班子成员担任副组长，局中层以上干部为成员的法制新余建设暨普法工作领导小组，设立专职联络员一名。领导小组定期或不定期召开会议，明确我局法治政府建设各项工作任务；定期召开党组会、办公会，有计划、有步骤的部署和督查法治政府建设的重点工作，研究解决本部门法治建设的重大问题。

3.抓好法制建设工作规划。将法治政府建设纳入我市医保“十四五”发展规划并制定了《新余市医疗保障局“八五”普法规划》等一系列重要的规范性文件，将法治政府建设作为一项系统性工作全面安排部署，在政策出台、行政执法、信访维稳等多方面要求按照法治化治理的总体要求开展各项业务工作。

（二）抓好制度执行，加强行政监督

1.严格执行重大决策法定程序。所有“三重一大”事项均通过党组集体研究决定，如涉及重大资金支出、预算、机构编制、干部人事事项等重大事项的决定，均严格按照党章党规和法律要求进行。

2.严格落实法律顾问制度。聘请专业律师作为我局法律顾问，对一些重大业务工作进行法律咨询，一些重大行政处罚的处理吸收法律顾问的法务意见；制定我局法制审核制度，由法律顾问对我局重大文件、行政规范性文件进行合法性审核；组织全局各职能科室开展规范性文件的法律审查和清理，确保出台文件的规范性和合法性。

3.严格落实信息公开制度。认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》和市委、市政府各项决策部署，紧紧围绕市委、市政府中心工作以及社会公众关注的热点问题，加强政务信息发布和政策解读回应，公开职责权限、执法依据、裁量基准、执法流程、执法结果、救济途径等，不断强化事前公开、规范事中公开、依申请公开、严格事后公开，不断提升政务公开质量和工作实效，以公开为普遍，不公开为例外的原则，切实保障人民群众的知情权、参与权和监督权。

4.健全行政权力监督机制。健全完善行政应诉工作机制，支持人民法院依法受理行政案件，做好行政应诉工作。目前我局尚无行政复议、行政诉讼以及公益诉讼等相关方面案件。自觉接受人大的法律监督和政协的民主监督、司法监督、媒体监督和社会监督，重点围绕提升医保工作社会满意度，健全公众参与评价行政执法工作机制，加强内部监督与外部监督相结合，督促领导班子其他成员依法行政，不得干预司法活动、插手具体案件处理。

（三）推进依法行政，规范执法行为

1.依法行政和决策。保障行政决策符合法定权限，建立行政执法负面清单。明确行政执法流程，参照国家局《江西省医保基金监管飞行检查操作规程》，制定出符合新余实际的行政执法流程，做到遵守法定程序，确保程序正确；全面建立并落实我市基本公共服务清单，针对医疗保障等相关领域的具体整改条款，逐一整改并不断提高，努力实现基本公共服务均等化水平。

2.全面落实行政执法监督员制度。设立行政执法监督员岗位，聘请政治素质过硬、理论知识丰富、法律从业经历的人员从事行政执法监督岗，对执法全过程进行全面监督。

3.坚决落实行政执法“三项制度”的规定。一是全面推行行政执法公示制度，根据“谁执法谁公示”的原则，通过全省统一的“双随机、一公开”平台及微信公众号等载体依法、及时规范向社会公开行政执法信息；二是全面推行执法全过程记录制度，规范文字记录，推行音像记录，严格归档管理；三是全面推行重大执法决定法制审核制度，落实审核主体，明确审核范围、审核内容、审核责任，凡涉及重大行政执法事项的一律征求法律顾问意见并经局党组集体研究审核决定。严格对照“两法”衔接要求，深化与公、检、法等部门合作，凡构成犯罪的一律移送司法机关追究刑事责任。

4.严厉打击欺诈骗保。结合开展医保系统医药领域腐败问题集中整治工作，严厉打击违规使用医保基金行为，持之以恒保持基金监管高压态势。一是深入自查自纠。组织全市定点医药机构，对照《江西省定点医药机构违法违规使用医疗保障基金问题清单（2024版）》，开展为期一个月的自查自纠，目前137定点医药机构主动退回违规医保基金308万，对存在的问题做好限期整改。二是开展专项整治。配合开展省级专项整治。经查发现6家医药机构存在重复收费、超标准收费、过度检查、串换收费等违规问题，涉及违规医保基金153万余元，同时各县区也对15家定点医药机构开展交叉检查和自行组织检查。联合市卫健委对2家医疗机构开展了精神病医院领域乱象专项检查，查处违规使用医保基金23万余元，并处以行政处罚29万余元。各县区同步按要求开展。三是抓好线索核查。根据举报线索，配合卫健、公安部门，对赣新医院涉嫌伪造医学检验报告、虚开药品等方式骗取医保基金的问题进行了深入核查，目前已全部完成核查工作，涉及金额160多万元。四是智能监管有序推进。加强医保基金智能审核和监控，持续推动医保反欺诈大数据应用监管监测点工作，截至12月底，发现疑似违规人次91422人次，检出金额1415.47万元，使用规则567条，追回基金40.38万元。事前提醒、事中预警、智能引导效果进一步显现。2024年，全市共处理违法违规定点医药机构500家，暂停医保协议24家，解除9家，拒付及追回医保基金3541.8万元，含行政罚款308.16万元，曝光典型案件28例，处理个人违法违规例数17例，追回医保基金0.27万元。职工基本医疗保险基金运行评价结果在全国372个统筹地区中排名第33，全省11个设区市中排名第1；城乡居民基本医疗保险基金运行评价结果在全国352个统筹地区排名第52，全省11设区地市中排名第4。

（四）强化宣传教育，提升法治能力

1.围绕学法用法抓教育。在党组中心组学习会议以及全局干部职工法治工作培训会议上深入学习贯彻习近平法治思想，目前已开展2次；组织全局干部职工参与“百万网名学法律”普法答题活动6次，全局干部职工参与率100%。

2.围绕岗位培训抓提升。由执法科室带头组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等行业法律法规，组织全市执法岗位工作人员开展学习《医疗保障基金使用监督管理条例》讨论活动，营造浓厚的学习氛围，深入理解《条例》出台的意义和内涵，进一步提高执法人员业务水平，做到“全面知法、熟练用法、严格守法、严肃执法”。

3.围绕法治入户抓宣传。全面落实“谁执法谁普法”的普法责任制，在执法队伍中设立专职普法岗，安排专人进行普法工作，将普法宣传与行政执法有机结合。2024年我局结合自身工作实际，组建了医保政策宣讲团，精心编排宣讲内容，开展进机关、进企业、进社区活动，把医保理论和法治政策送到基层一线和群众身边，提升群众的法治观念。

二、存在的不足和原因

回顾过去一年的工作，在履行推进法治建设第一责任人职责过程中，取得了一定的成绩，但离市委、市政府法治建设的要求还有差距和不足，主要有以下几个方面：

1.法治专题学习还存在差距。思想上，对法律条文的学习不够深入，还存在一知半解的情况。虽然对尊法、学法、守法、用法工作有一定的理解，但仍然存在不深不细等问题，自感抓住了法治建设工作的重点，但仍然存在分析原因不深入、指导工作不到位等问题，需要进一步加强学习和把握。

2.行政执法能力尚需进一步提高。主要表现在与时俱进不够，吃老本凭经验的多；在实际中，全局干部还存在对法治建设重视不够、掌握不全、能力不足的问题，要在今后工作中继续加强和改进。

3.法治宣传还有待进一步加强。在积极培育、充分挖掘以及宣传推介法治建设好的经验做法方面做得还不够，在省市刊物上发表的执法、学法、用法的宣传文章还不多。

三、党政主要负责人履行第一责任人职责情况

1.优化政府职能。领导重视，成立了法制新余建设暨普法工作领导小组，由局长担任组长，局分管领导担任副组长，设立专职联络员一名，明确职责，落实责任；建立权力清单，明确权力边界，保障行政决策符合法定权限，同时也给行政决策提供法制保障；明确行政执法流程，参照国家局《江西省医保基金监管飞行检查操作规程》，制定出符合新余实际的行政执法流程，做到遵守法定程序，确保程序正确；全面落实我市基本公共服务清单，针对社会保障、医疗保障等相关领域的具体整改条款，逐一整改并不断提高，努力实现基本公共服务均等化水平。

2.提升知法守法。在党组中心组学习会议以及全局干部职工法治工作培训会议上深入学习贯彻习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于法治建设的最新重要指示精神，并要求全体干部职工学有所得、学有所思、学有所悟，要将所学的法治精神融入日常的工作当中，目前已开展2次；组织全局干部职工参与“百万网名学法律”普法答题活动6次，全局干部职工参与率100%。

3.严格行政执法。配合开展省级专项整治。经查发现6家医药机构存在重复收费、超标准收费、过度检查、串换收费等违规问题，涉及违规医保基金153万余元，同时各县区也对15家定点医药机构开展交叉检查和自行组织检查。联合市卫健委对2家医疗机构开展了精神病医院领域乱象专项检查，查处违规使用医保基金23万余元，并处以行政处罚29万余元。各县区同步按要求开展。

四、2025年主要工作安排

2025年，我局将继续坚持以人民为中心的发展思想，按照完善中国特色医疗保障制度、夯实医保基金管理基础及推动全市医疗保障事业高质量发展的要求，积极推进各项工作开展。

1.持续完善医疗保障待遇制度。按照省局统一部署，适时完善大病保险制度。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，落实低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口、低收入人口应保尽保；夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障；持续做好防止因病返贫致贫预警监测。落实门诊慢特病保障措施，结合我市实际开展门诊慢特病精细化管理试点工作。持续深化“两病”门诊用药保障工作，督促县区落实好“两病”患者门诊待遇。落实生育医疗费用保障优化政策，提高生育保障水平。完成新一轮的大病保险招投标工作。加强与卫健、公安等部门数据共享，做好新生儿资助参保和城乡居民参保登记，扎实推进征缴扩面工作。

2.推进医保支付方式改革。常态化落实医药集中采购政策，加大督导力度，落实集采直接结算工作规程，落实医保资金结余留用政策，探索医保资金结余留用约束机制，完善计算流程。落实集采药品挂网价格联动，落实中选价格和医保支付标准衔接实施。全面实施医疗服务价格动态调整机制，执行动态新增和修订医疗服务价格项目，更新全市医疗服务项目目录。强化医药价格监测，落实短缺药品价格和配送信息监测处置。压实县区责任，全面做好县域紧密型医共体医保基金“打包支付”改革工作。

3.持续加强医保基金监管。强化行政监管、经办稽核、基金监测“三位一体”工作机制，按照省局基金监管综合评价办法进一步压实县区责任，严格落实辖区管理主体责任，做到守土有责。深化部门联合执法，加强与公安、市场监管、卫健等部门的合作，持续开展常态化监督检查、飞行检查、交叉检查、集中整治和专项治理等，重点加强对职工门诊统筹、DIP支付方式改革、民营医院等领域的监管。强化移交线索核查，充分运用行刑、行纪衔接机制，落实社会监督员机制，发挥社会监管员在医保基金监管中的作用。推进医保信用体系建设，利用信用管理规范医药机构和医务人员医疗服务行为。持续加大典型案例曝光力度，形成监管震慑力和高压态势，严厉打击各类欺诈骗保行为。做到“开源”和“节流”两手抓，确保基金运行安全平稳。

4.提升医保经办服务水平。持续推进“互联网＋医保”经办服务；加强窗口行风建设；做好生育保障、门诊慢特病新政策落地落细；持续提升异地就医服务能力；持续开展政策宣传，发送按时缴纳医保费用、退休人员到龄退休等提醒短信；进一步加强内部管理；规范特殊业务、意外伤害案件办理流程；加强派驻医疗机构监督服务窗口的巡查；完善两定协议、大病保险、医疗救助运行服务质量考核办法。继续深化市域全城通办改革工作。